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Akupunktur
Zwar werden im Umfang des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker die Kosten für Akupunktur erstattet, jedoch sollten Leistungsfragen immer mit dem Versicherer vorab geklärt werden.
Alkohol
Auch wenn für Entziehungsmaßnahmen, wie diverse Kuren kein Leistungsanspruch besteht, besteht dennoch für Krankheiten und deren Folgen, die auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind, ein tariflicher Leistungsanspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten ausgenommen für stationäre Entziehungsmaßnahmen. In den Tarifbedingungen wurde der Leistungsausschluss in der Krankenhaustagegeldversicherung für Arbeitsunfähigkeit durch alkoholbedingte Bewusstseinsstörung weitgehend aufgehoben. Leistungspflicht besteht bei Entziehungskuren und Entziehungsmaßnahmen jedoch nicht. Mögliche Ausnahmen in der stationären Behandlung sind vorbehalten.
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Der Vertrag setzt sich zusammen aus den AVB und dem Tarif. Die AVB gliedern sich in: - Musterbedingungen des Verbandes privater Krankenversicherungen - Versicherungsbedingungen für den einzelnen Versicherer und seinen Tarif Die Musterbedingungen für die Tarife aller PKV - Unternehmen sind einheitlich. In den Tarifbedingungen werden die Musterbedingungen erklärt und eine Verbesserung dieser zugunsten des Versicherungsnehmers angestrebt. Auf Grund des Konkurrenzkampfes der Unternehmen, sind diese sehr verschieden und von großer Bedeutung. Es gibt unterschiedliche Bedingungen für die Krankheitskosten / Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung. Da sich diese auf Grund der ständigen Aktualisierung laufend verändern, wird der jeweiligen Überarbeitung eine Kennzahl zugeordnet ( z. B. MB/KK 94 = 1994). Auch für bestehende Versicherungen können die Bedingungen und Tarife mit Genehmigung des BAV geändert werden, wenn diese Bestimmungen bezüglich des Versicherungsschutzes, Pflichten des VN oder Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen. Der Risikozuschlag gehört beispielsweise zu den Absprachen, die zwischen VN und VU getroffen werden müssen.
Alternative Heilmethoden
Entgegen der veralteten und mittlerweile ungültigen Wissenschaftlichkeitsklausel für Privatkrankenversicherungen werden Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Medikamente und deren Verschreibung auch bei Heilpraktikern erstattet, wenn sie von der Schulmedizin anerkannt sind. Aber auch bewährte alternative Medikamente und Heilmethoden werden gefördert. Es gibt darüber hinaus sogar von privaten Krankenversicherern zusammengestellte Kataloge mit Auflistungen von Therapien und Methoden der Behandlung. Entsprechende Leistungen erhält der Versicherte unter der Voraussetzung, das ein niedergelassener Arzt bzw. Heilpraktiker die Behandlung durchführt und dass das notwendige Behandlungsmaß nicht überschritten wird.
Ambulante Behandlung
Es gibt zwei unterschiedliche ambulante Leistungssektoren, für die gesonderte Tarife gelten: die ärztliche Behandlung die zahnärztliche Behandlung Unter ärztlicher Behandlung ist die vom Arzt in Praxis, Krankenhaus oder Wohnung des Patienten durchgeführte Behandlung zu verstehen. Hierzu gehören Beratung, Untersuchung und Sonderleistungen z.B. Diagnostik, Injektionen und Laboruntersuchungen und sie umfassen je nach dem folgende Tarife: Arznei-, Heil- und Hilfsmittel psychotherapeutische Behandlung Vorsorgeuntersuchungen Kuren Entbindungen
Anschlussheilbehandlung
Anschlussheilbehandlungen sind stationäre Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, die im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erfolgt. Hier soll der Patient in einer ärztlich überwachten, rehabilitierenden Therapie langsam wieder an die Belastung des Alltages und des Berufslebens angepasst werden. Der Patient sollte unmittelbar nachdem ihn der Arzt über die Notwendigkeit einer Anschlussbehandlung informiert hat, mit seinem Renten- bzw. Versicherungsträger in Verbindung treten, da Versicherungsleistungen im Voraus beantragt werden müssen. Da einige Renten- bzw. Versicherungsträger die Leistungen ganz oder teilweise ablehnen, sollte sich der Versicherte auch vorher bei PKV Unternehmen erkundigen, die freiwillige Leistungen zahlen.
Antragsbindefrist
Bei Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist der Antragsteller zunächst 6 Wochen an seinen Antrag gebunden (Widerrufs- und Widerspruchsrecht). Wird aber zur gleichen Zeit ein Antrag auf Wartezeiterlass gestellt, auf Grund ärztlicher Untersuchung, dann beginnt die Bindefrist an dem Tag an dem der Untersuchungsbefund eingeht, also spätestens 14 Tage nach Antragstellung. Geht der Befund nicht innerhalb der gesetzten Frist ein, dann wird kein Wartezeiterlass gewährt.
Antragstellung
Bei der GKV erfolgt die Antragstellung relativ problemlos, allerdings wird bei der PKV grundsätzlich nach einen Risiko durch Vorerkrankungen gefragt. Daher ist es bei der Antragstellung erforderlich, unbedingt alle Fragen bezüglich des Gesundheitszustandes korrekt zu beantworten, diesbezüglich genaue Angaben zu machen und gegebenenfalls auch durch den Arzt bestätigen zu lassen.
Anwartschaftversicherung
Der Versicherte kann unter bestimmten Voraussetzungen, wie etwa längerer Auslandsaufenthalt, Anspruch auf Heilfürsorge, wirtschaftliche Notlage oder gesetzliche Krankenversicherungspflicht, eine bestehende Krankenhaustagegeldversicherung oder eine Krankheitskostenversicherung in eine Anwartschaftversicherung überführen. Dabei hat der Versicherte das Recht, mit dem gleichen Tarif, bei fehlender Voraussetzung ohne wiederholte Gesundheitsüberprüfung auf die Krankheitskostenversicherung überzugehen.
Anzeigepflicht
Bei Abschluss muss der Antragsteller nach § 16 VVG alle ihm bekannten Umstände angeben, die für die Übernahme der Versicherung wichtig sind. Dabei geht es um Umstände, nach denen der Versicherer in einem Schreiben ausdrücklich fragt. Wichtig bei der Beachtung der Risikofaktoren, wie Vorerkrankungen sind: dass sich der Antragsteller nicht darauf berufen kann, eine Krankheit für unerheblich gehalten zu haben, denn diese Entscheidung liegt alleine beim Versicherer. dass der Antragsteller alle etwaigen Gesundheitsveränderungen bis zur Annahme des Antrages melden muss. dass das Nichtausfüllen einer Gesundheitsfrage als Verneinung gilt. Nach einer Aussage des BAV gehört es zu den Pflichten des Antragsvermittlers, jeden Antrag sorgfältig zu bearbeiten, um eine ordnungsgemäße und vollständige Beantwortung der im Antrag enthaltenen Fragen zu erreichen, damit es nicht zu einer vorzeitigen Vertragsbeendigung durch eine Anzeigepflichtverletzung kommt. Da ein falsch beratener Antragsteller den Vermittler schadenersatzpflichtig machen kann, ist es jedem Mitarbeiter untersagt, weder über die Bedeutung der Erheblichkeit der gestellten Fragen verbindliche Erklärungen zu liefern, noch zu entscheiden, ob Angaben von Antragsteller erforderlich sind. Folgen der Anzeigepflichtverletzung Die nicht angezeigten Erkrankungen können vom Vertrag ausgeschlossen werden. Schlimmstenfalls tritt der Versicherer vom Vertrag zurück und macht diesen dadurch ungültig, es sei denn der nicht angezeigte Umstand war der Versicherung ohne Verschulden des Antragstellers unbekannt.
Arbeitgeberanteil
Gemäß § 257 SGB zahlt bei der PKV der Arbeitgeber steuerfrei bis zu 50% der Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist es von Vorteil, dass sich der Arbeitgeber auch an erhöhten Leistungen, wie Unterkunft, privatärztliche Behandlung, Krankenhaustagegeld und Kurkosten, sowie an einer Pflegeversicherung beteiligt. Die Beiträge für Zusatzversicherungen muss der Versicherte bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings selber tragen. Der Versicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus. Voraussetzung für den Erhalt dieses Zuschusses: Die private Krankenversicherung wird nach dem Schema einer Lebensversicherung betrieben. Bei Personen ab dem 65. Lebensjahr mit mindestens 10 Jahren Vorversicherungszeit wird ein einheitlicher Standardtarif angeboten. Die Überschüsse werden zum größten Teil für den Versicherten verwendet. Auf ein ordentliches Kündigungsrecht wird verzichtet. Da die Beitragsrückerstattung dem Versicherten alleine zustehen, darf die Krankenversicherung nicht mit anderen Versicherungspartnern betrieben werden.
Arbeitgeberwechsel
Wenn der Arbeitgeber wechselt, und das neue Einkommen des Arbeitnehmers hochgerechnet oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, ist dieser nicht mehr versicherungspflichtig.
Arbeitnehmer
Soweit das Jahresbruttoeinkommen 75% der jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung nicht übersteigt, besteht für Arbeitnehmer eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für das Jahr 2005 sind folgende Einkommensgrenzen gesetzt:jährlich 46.800,00 EUR bzw. monatlich 3.900,00 EUR in den alten Bundesländern und den neuen Bundesländern.
Arbeitsentgelt
Bis zur Beitragsbemessungsgrenze sind alle Einnahmen aus der Beschäftigung mit ihrem Bruttobetrag beitragspflichtig. Ausgenommen pauschal besteuerte Einkünfte.
Arbeitsunfall
Wenn der Versicherte Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Unfallversicherung hat, darf die Krankenkasse bei einem Arbeitsunfall keine Leistungen erbringen.
Arzneimittel
Wenn Arzneimittel von Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verschrieben sind und aus der Apotheke bezogen werden, werden diese Aufwendungen je nach Tarif erstattet. Zu den Arzneien zählen allophatische und homöopathische Mittel, jedoch Nähr- und Stärkungsmittel sowie Kosmetika werden nicht erstattet. (§ 4 Abs.3 MB/KK)
Arzneimittel GKV
Ärztlich verordnete Medikamente, sowie Verbandmaterial, werden nach den Arzneimittelrichtlinien übernommen. Von Ärzten und Kassen festgelegte Betragsgruppen für Medikamente: Stufe1: mit denselben Wirkstoffen Stufe2: vergleichbaren Stoffen Stufe3: Kombinationen mit vergleichbarer Wirkung Medikamente ohne Festbetrag patentierte Wirkstoffe Medikamente mit neuartiger Wirkungsweise Verbesserte Medikamente mit weniger Nebenwirkungen Die Krankenkasse trägt die Kosten für verordnete Medikamente bis zum Festbetrag, abzüglich einer eigenen Zuzahlung des Patienten. Die derzeitige Zuzahlung liegt je nach Packungsgröße bei: N1 = 4,00 EUR N2 = 4,50 EUR N3 = 5,00 EUR Wichtiges GKV Neuordnungsgesetz Wenn die Krankenkasse den Beitrag erhöht, erhöhen sich auch die Zuzahlungen der Versicherungsnehmer, es sei denn es handelt sich um Erhöhungen aufgrund veränderter Verpflichtungen im Risikostrukturausgleich. Die Zuzahlung zu Arznei, Kur, Krankenhaus und Fahrtkosten steigt pro 0,1 Beitragspunkt um 50 Cent, bei Zuzahlungen in Hundertersätzen, wie etwa bei Zahnersatz um einen Prozentpunkt pro 0.1 Beitragssatzpunkt. Vermindert wird die Zuzahlung nur bei Beitragssenkung, jedoch auch nur bis zur maximalen gesetzlichen Zuzahlung. Als Ausnahme gilt auch hier wieder der Risikostrukturausgleich. Versicherte unter 18 Jahren finanzielle Härtefälle Arzneien, die in Verbindung mit einer Schwangerschaft verschrieben werden Abnahme von Harn und Blutstreifen sind von Zuzahlungen befreit. Ausgeschlossene Medikamente, Bagatellarzneien für Volljährige Erkältungsmittel Rachen- und Mundtherapeutika Medikamente gegen Reisekrankheit, Abführmittel, ausgenommen bei schweren Erkrankungen, wie Querschnittslähmung und Multiple Sklerose. Es besteht eine Negativliste, die alle Medikamente enthält, die von den Kassen nicht erstattet werden.
Attestkosten
Die Versicherung bezahlt alle Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte zur Risikoüberprüfung in der PKV, mit Ausnahme der Versicherte beantragt eine Krankenversicherung mit Warteerlass aufgrund einer ärztlichen Untersuchung. In diesem Fall zahlt der Antragsteller das Attest selbst, ebenso wie ärztliche Gutachten für dienstliche und private Zwecke. Im Falle eines Probeantrages werden die Kosten für ein Risikoüberprüfungsattest nur dann übernommen, wenn der Vertrag tatsächlich zustande kommt.
Auslandsaufenthalt GKV
Der Krankenversicherungsschutz bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt besteht in folgenden Ländern: Belgien, Bosnien, Dänemark, Finnland, Frankreich, Griechenland, Island, Irland, Italien, Jugoslawien, Kroatien, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Österreich, Portugal, Schweden, Schweiz, Spanien, Türkei, Tunesien. Obwohl für diese Länder ein Berechtigungsschein notwendig ist, ist für Großbritannien (eingeschlossen Nordirland) die Vorlage des Reisepasses völlig ausreichend. Bei Erkrankung ist die Kostenerstattung in den Abkommenstaaten nur begrenzt und richtet sich nach den Regelungen im Gastland. Daher empfehlen wir eine Reiseversicherung.
Auslandsversicherungsschutz in der PKV
Die Geltung für Europa ist bei Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen unbegrenzt. Im ersten Reisemonat besteht auch ohne besondere Vereinbarungen in aussereuropäischen Ländern Versicherungsschutz. Nur unter der Bedingung, dass sich der Zeitraum über den ersten Reisemonat hin erstreckt, aufgrund einer Heilbehandlung und eine Rückreise den Gesundheitszustand weiter gefährden könnte, werden die Kosten noch für maximal zwei weitere Monate übernommen (§ 1 Abs.6 MB/KT). Wenn der Versicherte aufgrund akuter Erkrankungen in ein öffentliches Krankenhaus eingeliefert werden muss, besteht für die Krankentagegeldversicherung ein Anspruch auf Leistungen innerhalb Europas (§ 1 Abs. 6 MB/KT). Bei Aufenthalten in aussereuropäischen Staaten, sollte mit der Versicherung eine gesonderte Vereinbarung getroffen werden, oder eine Reisekrankenversicherung bzw. Auslandskrankenversicherung abgeschlossen werden.
Aussteuerung
Wenn man folgendes beachtet, sieht die PKV keine tariflichen Begrenzungen in den Leistungen vor: Im Zeitraum von drei Jahren wird bei der GKV das Krankengeld für dieselbe Krankheit maximal für 78 Wochen bezahlt. Die Leistungsdauer wird auch nicht erhöht, selbst wenn zu einer Arbeitsunfähigkeit noch eine andere Erkrankung hinzukommt.
Auszubildende
Wie Arbeitnehmer sind auch Auszubildende versichert. Wenn das Gehalt während der Ausbildung unter der 325,00 EUR Grenze liegt, trägt der Arbeitgeber den Betrag selber.